F4: Angst, Zwang & PTBS in der HPP-Prüfung

Das ICD-10-Kapitel F4 umfasst die „neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen“. Dazu gehören Angststörungen, Zwangsstörungen, Reaktionen auf schwere Belastungen wie die posttraumatische Belastungsstörung sowie dissoziative und somatoforme Störungen. Für die Überprüfung zum Heilpraktiker für Psychotherapie ist F4 ein Kernkapitel: Die Störungsbilder sind häufig, sie ähneln sich, und die Zeitkriterien liegen weit auseinander. In diesem Artikel gehen wir die Diagnosen der Reihe nach durch, zeigen die wichtigsten Abgrenzungen in einer Tabelle und fassen zusammen, was die aktuellen S3-Leitlinien zur Behandlung empfehlen.

Was das Gesundheitsamt bei F4 prüft

In der schriftlichen und mündlichen Überprüfung sollten Sie

• die einzelnen Angststörungen voneinander unterscheiden und ihre typischen Merkmale benennen,
• die Zeitkriterien kennen, besonders bei Panikstörung, generalisierter Angststörung, Zwang und den Belastungsstörungen,
• körperliche Ursachen als Differentialdiagnose bedenken und eine ärztliche Abklärung veranlassen,
• bei Belastungsreaktionen und PTBS nach Suizidgedanken fragen,
• wissen, welche Behandlung die Leitlinien empfehlen und wo Ihre Befugnis endet.

Überblick: das Kapitel F4

• F40 Phobische Störungen: F40.0 Agoraphobie (ohne oder mit Panikstörung), F40.1 soziale Phobien, F40.2 spezifische (isolierte) Phobien
• F41 Andere Angststörungen: F41.0 Panikstörung, F41.1 generalisierte Angststörung, F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt
• F42 Zwangsstörung
• F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen: F43.0 akute Belastungsreaktion, F43.1 posttraumatische Belastungsstörung, F43.2 Anpassungsstörungen
• F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
• F45 Somatoforme Störungen

Angststörungen (F40 und F41)

Angst ist zunächst ein normales Warnsystem. Krankhaft wird sie, wenn sie in Situationen auftritt, die objektiv keine Gefahr darstellen, oder wenn sie so häufig, stark und anhaltend ist, dass sie den Alltag beeinträchtigt. Typisch für Angststörungen ist, dass die Betroffenen ihre Angst selbst als übertrieben erleben. Die Krankheitseinsicht ist also vorhanden. Angst zeigt sich oft körperlich: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Atemnot, Engegefühl in der Brust, Schwindel, Übelkeit.

Agoraphobie (F40.0)

Die Angst richtet sich auf Situationen, aus denen eine Flucht schwierig wäre oder in denen im Notfall keine Hilfe erreichbar ist: Menschenmengen, öffentliche Plätze, Reisen mit Bus, Bahn oder Flugzeug, Kaufhäuser, Fahrstühle. Entscheidend für die Diagnose ist, dass diese Situationen vermieden werden. Die ICD-10 unterscheidet Agoraphobie ohne Panikstörung (F40.00) und mit Panikstörung (F40.01).

Soziale Phobie (F40.1)

Im Mittelpunkt steht die Furcht, von anderen prüfend betrachtet und negativ bewertet zu werden, meist in kleineren Gruppen. Die Angst kann auf einzelne Situationen begrenzt sein, etwa Essen oder Sprechen vor anderen, oder fast alle sozialen Kontakte außerhalb der Familie betreffen. Häufige Begleiterscheinungen sind Erröten, Händezittern, Übelkeit und Harndrang, dazu ein niedriges Selbstwertgefühl und Angst vor Kritik.

Spezifische Phobie (F40.2)

Die Angst ist auf ein bestimmtes Objekt oder eine bestimmte Situation begrenzt, zum Beispiel Spinnen, Höhe, Fliegen, enge Räume oder den Anblick von Blut. Laut ARSANIS-Skript ist sie die häufigste Angststörung. Die auslösenden Situationen lassen sich im Alltag oft vermeiden.

Panikstörung (F41.0)

Kennzeichen sind wiederkehrende, schwere Angstanfälle, die nicht auf bestimmte Situationen beschränkt und deshalb nicht vorhersehbar sind. Sie dauern meist nur Minuten und gehen mit starken körperlichen Symptomen, Angst vor Kontrollverlust oder Todesangst einher. Zwischen den Attacken ist die Person grundsätzlich angstfrei, entwickelt aber häufig eine „Angst vor der Angst“ (Erwartungsangst). Für die Diagnose müssen innerhalb von etwa einem Monat mehrere schwere Angstanfälle aufgetreten sein. Achten Sie auf den Unterschied: Eine einzelne Panikattacke ist noch keine Panikstörung.

Generalisierte Angststörung (F41.1)

Die Angst ist nicht an Situationen gebunden, sondern „frei flottierend“. Betroffene sorgen sich übermäßig um viele Lebensbereiche, etwa Gesundheit, Familie, Arbeit oder Geld, und können diese Sorgen kaum kontrollieren. Dazu kommen motorische Spannung (Unruhe, Spannungskopfschmerz) und vegetative Übererregbarkeit (Schwitzen, Herzrasen, Magen-Darm-Beschwerden). Als Zeitkriterium gelten mindestens sechs Monate. Eine gute Einstiegsfrage im Gespräch: „Machen Sie sich viele Sorgen?“

Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2)

Angst und Depression bestehen gleichzeitig in leichter oder mittlerer Ausprägung, ohne dass eines überwiegt, und keines erfüllt für sich die Kriterien einer eigenen Diagnose.

Zwangsstörung (F42) in Kürze

Bei der Zwangsstörung stehen Zwangsgedanken, Zwangsimpulse oder Zwangshandlungen im Vordergrund, etwa Wasch- und Kontrollzwänge. Die Betroffenen erkennen die Gedanken als eigene, erleben sie aber als quälend und sinnlos und leisten zumindest gegen einige davon Widerstand. Zwangsimpulse werden praktisch nie ausgeführt. Die Symptome müssen mindestens zwei Wochen lang an den meisten Tagen bestehen. Laut Patientenleitlinie zur S3-Leitlinie Zwangsstörungen sind 1 bis 3 Prozent der Bevölkerung betroffen. Die ICD-10 unterscheidet vorwiegend Zwangsgedanken (F42.0), vorwiegend Zwangshandlungen (F42.1) und gemischte Formen (F42.2). Wie die Behandlung mit Exposition konkret abläuft, lesen Sie im Beitrag KVT bei Zwangsstörungen.

Reaktionen auf schwere Belastungen (F43)

Allen F43-Diagnosen ist gemeinsam, dass ein belastendes Ereignis oder eine einschneidende Lebensveränderung die Ursache ist. Ohne dieses Ereignis keine F43-Diagnose. Bei allen Formen gehört die Frage nach Suizidgedanken zum Gespräch.

Akute Belastungsreaktion (F43.0)

Eine vorübergehende, aber heftige Reaktion auf eine außergewöhnliche Belastung, etwa einen Unfall, eine Gewalttat oder eine Katastrophe. Typisch ist zunächst eine Art „Betäubung“, danach können Angst, Verzweiflung, Ärger, Überaktivität oder Rückzug folgen, oft mit vegetativen Zeichen und teilweiser Erinnerungslücke. Die Reaktion beginnt innerhalb von Minuten. Die Symptome gehen meist rasch zurück; hält die Belastung an, klingen sie in der Regel nach 24 bis 48 Stunden ab und sind nach drei Tagen gewöhnlich nur noch minimal.

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

Die PTBS ist eine verzögerte oder anhaltende Reaktion auf ein Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß. Kernsymptome sind:

• wiederkehrende, sich aufdrängende Erinnerungen (Intrusionen, Flashbacks) und Albträume,
• Vermeidung von allem, was an das Ereignis erinnert,
• Übererregung mit Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen und erhöhter Wachsamkeit,
• emotionale Abstumpfung und Rückzug.

Die Symptome treten in der Regel innerhalb von sechs Monaten nach dem Ereignis auf. Laut S3-Leitlinie PTBS (Version 7.0, 2026) liegt die Ein-Monats-Prävalenz in Deutschland bei 1,5 Prozent.

Anpassungsstörung (F43.2)

Hier ist der Auslöser keine Katastrophe, sondern eine einschneidende Lebensveränderung oder ein belastendes Ereignis, etwa Trennung, Jobverlust, Umzug, Ruhestand oder Krankheit. Es kommt zu depressiver Stimmung, Angst, Sorgen und dem Gefühl, mit der Situation nicht zurechtzukommen. Die Störung beginnt innerhalb eines Monats nach dem Ereignis und dauert meist nicht länger als sechs Monate; eine Ausnahme ist die längere depressive Reaktion (F43.21), die bis zu zwei Jahre andauern kann. Keines der Symptome ist so ausgeprägt, dass eine spezifischere Diagnose gerechtfertigt wäre.

Dissoziative (F44) und somatoforme (F45) Störungen

Bei den dissoziativen Störungen geht die normale Verbindung von Erinnerung, Identität, Wahrnehmung und Körperkontrolle teilweise verloren, ohne dass eine körperliche Ursache vorliegt. Beispiele sind die dissoziative Amnesie, die dissoziative Fugue (eine scheinbar geordnete Reise mit Erinnerungsverlust), der dissoziative Stupor, dissoziative Lähmungen oder Krampfanfälle. Wichtig ist hier die organische Abklärung, etwa gegenüber einer Epilepsie.

Bei den somatoformen Störungen stehen körperliche Beschwerden im Vordergrund, für die trotz wiederholter Untersuchung keine ausreichende körperliche Ursache gefunden wird. Die Beschwerden sind real, nicht eingebildet. Laut ARSANIS-Skript gelten für die Somatisierungsstörung (F45.0) mindestens zwei Jahre, für die hypochondrische Störung (F45.2) und die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) mindestens sechs Monate.

Differentialdiagnose: die wichtigsten Abgrenzungen

Vor jeder F4-Diagnose steht die Frage nach körperlichen Ursachen. Herzrasen und Atemnot können auch auf einen Herzinfarkt, eine Lungenembolie oder eine Schilddrüsenüberfunktion hinweisen; auch Substanzen kommen infrage. Die körperliche Abklärung ist Aufgabe der Ärztin oder des Arztes. Mehr zum systematischen Vorgehen lesen Sie im Beitrag zur Differentialdiagnose in der HPP-Prüfung.

Verdacht	Abgrenzen gegen	Unterscheidungsmerkmal	Zeitkriterium (ICD-10)
Panikstörung (F41.0)	Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)	Attacken unvorhersehbar, nicht an bestimmte Orte gebunden; bei Agoraphobie Angst und Vermeidung bestimmter Situationen	mehrere schwere Anfälle innerhalb etwa eines Monats
Soziale Phobie (F40.1)	Agoraphobie (F40.0)	Angst vor Bewertung, eher in kleinen Gruppen; bei Agoraphobie Angst, nicht fliehen zu können oder keine Hilfe zu bekommen	kein festes Zeitkriterium im Skript
Generalisierte Angststörung (F41.1)	Depression, Panikstörung	Sorgen um viele Lebensbereiche ohne Panikattacken; bei Depression stehen Stimmung, Interessen- und Antriebsverlust im Vordergrund	mindestens 6 Monate
Zwangsstörung (F42)	anankastische Persönlichkeitsstörung, Wahn	Zwang wird als quälend und fremd erlebt, Widerstand; Wahninhalte werden nicht als unsinnig erkannt	mindestens 2 Wochen an den meisten Tagen
Akute Belastungsreaktion (F43.0)	PTBS (F43.1)	sofortiger Beginn, rasches Abklingen; PTBS beginnt verzögert und hält an	Beginn in Minuten, nach 3 Tagen meist nur noch minimal
PTBS (F43.1)	Anpassungsstörung (F43.2)	Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung, Intrusionen und Vermeidung; bei Anpassungsstörung „alltägliche“ einschneidende Veränderung	Beginn in der Regel innerhalb von 6 Monaten
Anpassungsstörung (F43.2)	depressive Episode (F32), normale Trauer	klarer Auslöser, Kriterien einer depressiven Episode nicht erfüllt	Beginn innerhalb 1 Monat, Dauer meist bis 6 Monate (F43.21 bis 2 Jahre)
Hypochondrische Störung (F45.2)	hypochondrischer Wahn, Angststörung	anhaltende Angst vor schwerer Krankheit trotz wiederholt unauffälliger Untersuchungen; bei wahnhafter Gewissheit ohne Krankheitseinsicht an eine psychotische Störung denken	mindestens 6 Monate

Behandlung laut Leitlinie

Angststörungen

Die S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen (2021) empfiehlt bei Panikstörung, Agoraphobie, generalisierter Angststörung und sozialer Phobie, Psychotherapie und Pharmakotherapie anzubieten. Als Psychotherapie soll kognitive Verhaltenstherapie (KVT) angeboten werden. Bei der spezifischen Phobie soll KVT mit Exposition angeboten werden; für Medikamente reicht die Studienlage dort laut Leitlinie nicht aus. Medikamentös nennt die Leitlinie vor allem SSRI und SNRI, bei der generalisierten Angststörung zusätzlich Pregabalin. Benzodiazepine sollen wegen ihrer Nebenwirkungen, vor allem der Abhängigkeitsgefahr, nicht als Standard angeboten werden. Wie die KVT bei Angst konkret aussieht, beschreibt unser Beitrag Angststörungen mit KVT behandeln.

Zwangsstörung

Psychotherapie der ersten Wahl ist die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement: Die Betroffenen setzen sich der angstauslösenden Situation aus, ohne das Ritual auszuführen. Medikamentös kommen vor allem SSRI infrage, Clomipramin als zweite Wahl. Die Patientenleitlinie betont, dass Medikamente bei Zwang in der Regel nicht die wirksamste Behandlungsform sind und frühestens nach etwa vier Wochen wirken.

PTBS

Die S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung (Version 7.0, 2026) empfiehlt als erste Wahl eine traumafokussierte Psychotherapie im Einzelsetting. Genannt werden unter anderem EMDR, kognitive Therapie, kognitive Verarbeitungstherapie (CPT), narrative Expositionstherapie (NET) und prolongierte Exposition (PE). Eine Pharmakotherapie ist laut Leitlinie die Behandlung der zweiten Wahl. Akute Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen klingen häufig von selbst ab.

Ihre Rolle als Heilpraktiker für Psychotherapie

• Sie veranlassen eine ärztliche Abklärung, bevor Sie körperliche Beschwerden psychisch einordnen.
• Medikamente verordnet ausschließlich die Ärztin oder der Arzt. Sie raten nicht zum Absetzen oder Ändern, auch nicht bei Beruhigungsmitteln.
• Arbeiten Sie nur im Rahmen Ihrer Erlaubnis und Ihrer Kompetenz, gerade bei traumatisierten Menschen.
• Bei Suizidalität oder akuter Gefährdung sorgen Sie für sofortige ärztliche Versorgung.

Typische Prüfungsfallen

1. Panikattacke gleich Panikstörung: Eine einzelne Attacke reicht nicht; gefragt sind mehrere schwere Anfälle innerhalb etwa eines Monats.
2. Zeitkriterien vertauscht: GAS sechs Monate, Zwang zwei Wochen, PTBS-Beginn innerhalb von sechs Monaten, Anpassungsstörung Beginn innerhalb eines Monats.
3. Organik vergessen: Herz, Lunge, Schilddrüse und Substanzen gehören in jede Angst-Differentialdiagnose.
4. PTBS ohne passendes Ereignis: Ohne Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung liegt eher eine Anpassungsstörung nahe.
5. Zwang mit Wahn verwechselt: Der Zwangskranke erlebt seine Gedanken als unsinnig, der Wahnkranke nicht.
6. Medikamente empfohlen: „Ich würde ein Beruhigungsmittel empfehlen“ überschreitet Ihre Befugnis.

Üben Sie solche Fälle laut und strukturiert, zum Beispiel mit unseren Fallbeispielen für die mündliche HPP-Prüfung. Wie die Überprüfung abläuft, lesen Sie unter HPP-Prüfung beim Gesundheitsamt.

Prüfungsvorbereitung bei ARSANIS

Bei ARSANIS wird das Kapitel F4 mit Skript, schriftlichen Übungsfragen und Fallbesprechungen erarbeitet. Die Ausbildung bereitet auf die Überprüfung beim Gesundheitsamt vor; die Erlaubnis erteilt das Gesundheitsamt nach bestandener Überprüfung. Der Unterricht findet alle 14 Tage statt, in Präsenz in Wuppertal, Köln und Essen oder als HPP-Ausbildung online im Live-Webinar zu festen Zeiten. Ein Einstieg ist laufend möglich; Themenblöcke, die vor Ihrem Start liefen, holen Sie nach, sobald sie wieder an der Reihe sind.

Häufige Fragen

F4 wirkt auf den ersten Blick wie eine lange Liste ähnlicher Diagnosen. Wenn Sie zu jeder Störung den Auslöser, das Kernsymptom und das Zeitkriterium sicher abrufen können, haben Sie das Gerüst, mit dem Sie in der schriftlichen und mündlichen Überprüfung die Abgrenzungen begründen.