F3: Depression und bipolare Störung für die HPP-Prüfung

Affektive Störungen gehören zu den Themen, an denen in der Überprüfung zum Heilpraktiker für Psychotherapie kaum jemand vorbeikommt. Depressionen sind häufig, gehen mit einem erhöhten Suizidrisiko einher und lassen sich leicht mit anderen Störungen verwechseln. In diesem Artikel gehen wir das ICD-10-Kapitel F3 Schritt für Schritt durch: von der depressiven Episode über Dysthymia und Manie bis zur bipolaren Störung, mit Differentialdiagnosen, Behandlungsüberblick und einem Fallbeispiel im Stil der mündlichen Prüfung.

Was das Gesundheitsamt bei F3 prüft

Die Überprüfung soll sicherstellen, dass von Ihrer Tätigkeit keine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung ausgeht. Bei den affektiven Störungen heißt das konkret: Sie sollten

• die Haupt- und Zusatzsymptome einer depressiven Episode nach ICD-10 benennen und den Schweregrad begründen können,
• zwischen einzelner Episode, rezidivierender Depression, Dysthymia und bipolarer Störung unterscheiden,
• organische Ursachen und andere psychische Störungen als Differentialdiagnosen bedenken,
• Suizidalität aktiv erfragen und einschätzen,
• wissen, wann eine ärztliche Abklärung oder Behandlung nötig ist und was außerhalb Ihrer Befugnis liegt.

Die Grundlage für die Beschreibung der Symptome ist ein sauberer psychopathologischer Befund: Stimmung, Antrieb, Denken, Schlaf und Appetit gehören bei jedem Verdacht auf eine affektive Störung dazu.

Überblick: das Kapitel F3 in der ICD-10

• F30 Manische Episode (F30.0 Hypomanie, F30.1 Manie ohne psychotische Symptome, F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen)
• F31 Bipolare affektive Störung
• F32 Depressive Episode (leicht, mittelgradig, schwer ohne bzw. mit psychotischen Symptomen)
• F33 Rezidivierende depressive Störung
• F34 Anhaltende affektive Störungen (F34.0 Zyklothymia, F34.1 Dysthymia)

Die depressive Episode (F32)

Hauptsymptome und Zusatzsymptome

Die ICD-10 unterscheidet drei Hauptsymptome und sieben Zusatzsymptome. Die drei Hauptsymptome sind:

1. gedrückte, depressive Stimmung,
2. Verlust von Interesse und Freude,
3. verminderter Antrieb bzw. erhöhte Ermüdbarkeit.

Die sieben Zusatzsymptome:

1. verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit,
2. vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen,
3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit,
4. negative und pessimistische Zukunftsperspektiven,
5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen,
6. Schlafstörungen,
7. verminderter Appetit.

Zeitkriterium und Schweregrade

Die Symptome müssen in der Regel mindestens zwei Wochen bestehen. Bei einer schweren Episode mit sehr raschem Beginn kann die Diagnose auch früher gestellt werden. Der Schweregrad ergibt sich aus der Zahl der Symptome und daraus, wie stark der Alltag beeinträchtigt ist:

Schweregrad	Hauptsymptome	Zusatzsymptome	Symptome insgesamt	Alltag
leicht (F32.0)	mind. 2	mind. 1	4–5	Schwierigkeiten im Beruf und bei sozialen Aktivitäten, alltägliche Aktivitäten werden aber nicht ganz aufgegeben
mittelgradig (F32.1)	mind. 2	mind. 3	6–7	soziale, häusliche und berufliche Aktivitäten nur unter erheblichen Schwierigkeiten
schwer (F32.2/F32.3)	alle 3	mind. 5	8 und mehr	Fortführen der üblichen Aktivitäten sehr unwahrscheinlich

Bei der schweren Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3) kommen Wahn, Halluzinationen oder ein depressiver Stupor hinzu. Typisch sind Schuld-, Versündigungs- oder Verarmungswahn.

Das somatische Syndrom

Für jeden Schweregrad wird zusätzlich angegeben, ob ein somatisches Syndrom vorliegt. Dazu müssen mindestens vier dieser Merkmale eindeutig feststellbar sein: Interessen- oder Freudverlust, fehlende emotionale Reagibilität auf freudige Ereignisse, frühmorgendliches Erwachen (zwei bis drei Stunden vor der gewohnten Zeit), Morgentief, objektiv beobachtbare psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetitverlust, Gewichtsverlust (häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat) und deutlicher Libidoverlust. Eine schwere depressive Episode wird nicht ohne somatisches Syndrom diagnostiziert.

Rezidivierende depressive Störung (F33) und Dysthymia (F34.1)

F32 wird nur für eine einzelne depressive Episode verwendet. Treten wiederholt depressive Episoden auf, ohne dass es je eine manische oder hypomanische Phase gab, lautet die Diagnose rezidivierende depressive Störung (F33). Auch hier wird die aktuelle Episode nach Schweregrad kodiert.

Die Dysthymia (F34.1) ist eine chronische depressive Verstimmung von geringer Ausprägung, die über mindestens zwei Jahre besteht. Die Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung werden nicht erfüllt, die Betroffenen sind aber dauerhaft belastet. Legt sich auf eine Dysthymia eine depressive Episode, spricht man von einer „Double Depression“. Die Zyklothymia (F34.0) ist das Gegenstück auf der bipolaren Seite: eine anhaltende Instabilität der Stimmung mit vielen Phasen leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, ohne dass die Kriterien von F30 bis F33 erfüllt sind.

Manie, Hypomanie und bipolare affektive Störung

Manische Episode (F30)

Die Manie ist gekennzeichnet durch eine situationsinadäquat gehobene, teils auch gereizte Stimmung, gesteigerten Antrieb, Rededrang, Ideenflucht, vermindertes Schlafbedürfnis, Ablenkbarkeit, Selbstüberschätzung bis zu Größenideen, Verlust sozialer Hemmungen und leichtsinnige Geldausgaben. Das Zeitkriterium beträgt mindestens eine Woche. Berufliche und soziale Funktionsfähigkeit sind mehr oder weniger vollständig unterbrochen. Bei der Manie mit psychotischen Symptomen (F30.2) können Größen- oder Verfolgungswahn und Halluzinationen hinzukommen.

Die Hypomanie (F30.0) ist die leichtere Form: anhaltend leicht gehobene Stimmung über mindestens einige Tage, gesteigerte Aktivität, auffallendes Wohlbefinden und geringeres Schlafbedürfnis, aber ohne Abbruch der Berufstätigkeit oder soziale Ablehnung. Betroffene erleben eine Hypomanie oft als „gute Zeit“ und berichten nicht von selbst davon.

Bipolare affektive Störung (F31)

F30 gilt nur für eine einzelne manische Episode. Sobald mindestens zwei Episoden aufgetreten sind, in denen Stimmung und Aktivität deutlich gestört waren, und mindestens eine davon manisch, hypomanisch oder gemischt war, wird eine bipolare affektive Störung (F31) diagnostiziert. Auch wiederholte rein manische Episoden werden als bipolar eingeordnet. Charakteristisch ist eine Besserung zwischen den Episoden. Die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen gibt an, dass etwa 1–2 % der Menschen in Deutschland betroffen sind.

Prüfungsrelevant ist der Hinweis, dass Antidepressiva bei einer bipolaren Störung einen „Switch“ in eine (hypo-)manische Phase auslösen können. Diese Einschätzung und jede Änderung der Medikation sind ärztliche Aufgaben.

Differentialdiagnosen: woran Sie denken müssen

Vor jeder Diagnose aus F3 steht die Frage, ob etwas anderes die Beschwerden besser erklärt. Mehr zum systematischen Vorgehen finden Sie in unserem Beitrag zur Differentialdiagnose in der HPP-Prüfung.

Organische und substanzbedingte Ursachen

• Schilddrüse: Eine Unterfunktion kann eine depressive Symptomatik verursachen, eine Überfunktion kann einer Manie ähneln.
• Demenz und Pseudodemenz: Bei älteren Menschen können Konzentrations- und Gedächtnisstörungen Ausdruck einer Depression sein (depressive Pseudodemenz) oder auf eine beginnende Demenz hinweisen. Beides kann auch gleichzeitig bestehen.
• Medikamente und Substanzen: Verschiedene Arzneimittel sowie Alkohol und Drogen können Stimmung und Antrieb verändern.
• Weitere körperliche Erkrankungen: etwa neurologische Erkrankungen oder schwere chronische Krankheiten.

Die körperliche Abklärung ist immer Aufgabe der Ärztin oder des Arztes. Als Heilpraktiker für Psychotherapie empfehlen Sie diese Abklärung und dokumentieren das.

Psychische Differentialdiagnosen

• Normale Trauer: nach einem Verlust, mit Trauer, die in Wellen kommt und auf den Verlust bezogen bleibt.
• Anpassungsstörung: eine Reaktion auf ein belastendes Ereignis, bei der die Kriterien einer depressiven Episode nicht erfüllt sind.
• Schizophrenie und schizoaffektive Störung: besonders bei psychotischen Symptomen. Bei der Schizophrenie stehen Ich-Störungen und Wahn oder Halluzinationen ohne Bezug zur Stimmung im Vordergrund.
• Bipolare Störung: Jede Depression erfordert die Frage nach früheren (hypo-)manischen Phasen.
• Angststörungen und gemischte Bilder (F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt).
• Burnout: keine eigene Diagnose in Kapitel F, sondern in der ICD-10 unter Z73.0 verortet.

Suizidalität aktiv ansprechen

Suizidgedanken sind ein Zusatzsymptom der Depression, und das Suizidrisiko ist bei affektiven Störungen deutlich erhöht. Die Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression empfiehlt, Suizidalität bei Menschen mit depressiver Störung regelmäßig, bei jedem Gespräch einzuschätzen. In der Prüfung erwartet man von Ihnen, dass Sie danach direkt fragen, zum Beispiel:

• „Haben Sie schon einmal gedacht, es wäre besser, nicht mehr da zu sein?“
• „Haben Sie darüber nachgedacht, sich das Leben zu nehmen?“

Wichtig ist die Einschätzung, wie konkret die Gedanken sind, ob sich die Person glaubhaft distanzieren kann und welche Schutzfaktoren bestehen. Modelle wie das präsuizidale Syndrom nach Ringel oder die Stadien nach Pöldinger helfen bei der Einordnung. Ausführlich erklären wir das im Beitrag zur Suizidalität in der HPP-Prüfung. Bei akuter Gefahr muss die Person ärztlich bzw. stationär versorgt werden; welche Schritte dann möglich sind, lesen Sie unter Eigengefährdung, Fremdgefährdung und Einweisung.

Zwei Situationen sollten Sie besonders aufmerksam machen: der Beginn einer antidepressiven Behandlung, weil der Antrieb sich vor der Stimmung bessern kann, und eine plötzliche, unerklärte Ruhe nach einer Phase starker Verzweiflung.

Behandlung im Überblick

Psychotherapie

Psychotherapie ist ein zentraler Baustein bei Depressionen. Für die Prüfung sollten Sie vor allem die kognitive Verhaltenstherapie kennen, etwa mit Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur und der Arbeit an negativen Denkmustern nach Beck (kognitive Triade: negative Sicht auf sich selbst, die Umwelt und die Zukunft). Weitere Verfahren sind etwa die interpersonelle Psychotherapie und CBASP. Mehr dazu lesen Sie im Beitrag zur KVT bei Depressionen. Bei bipolaren Störungen stehen Psychoedukation für Betroffene und Angehörige, das Erkennen von Frühwarnzeichen und Stimmungstagebücher im Vordergrund.

Medikamente

• Antidepressiva: Ab einer mittelgradigen Episode wird in der Regel auch eine medikamentöse Behandlung erwogen. Die Wirkung setzt verzögert ein; laut NVL wird die Wirksamkeit etwa drei bis vier Wochen nach Erreichen der Standarddosis beurteilt. Nach der Akuttherapie folgt eine Erhaltungstherapie von sechs bis zwölf Monaten, bei hohem Rückfallrisiko eine längere Rezidivprophylaxe.
• Lithium und andere Stimmungsstabilisierer: Sie dienen vor allem der Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen. Lithium hat eine geringe therapeutische Breite, deshalb sind regelmäßige ärztliche Blutspiegelkontrollen notwendig.
• Antipsychotika: unter anderem bei akuter Manie und bei psychotischen Symptomen.

Ihre Rolle als Heilpraktiker für Psychotherapie

• Sie verordnen keine Medikamente und ändern keine Dosierungen.
• Sie raten nie dazu, Medikamente abzusetzen, auch nicht, wenn Nebenwirkungen beklagt werden. Dafür verweisen Sie an die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt.
• Sie arbeiten mit Hausarzt und Psychiater zusammen, besonders bei mittelgradigen und schweren Episoden, bei psychotischen Symptomen, bei Manie und bei Suizidalität.
• Sie behandeln Störungen mit Krankheitswert nur im Rahmen Ihrer Erlaubnis und Ihrer Kompetenz. Welche Verfahren dabei sinnvoll sein können, beschreibt unser Beitrag zu psychotherapeutischen Methoden für Heilpraktiker für Psychotherapie.

Typische Prüfungsfallen

1. F32 statt F33: Wer frühere depressive Episoden übersieht, kodiert falsch. Fragen Sie immer nach dem Verlauf.
2. Hypomanie übersehen: Eine „unipolare“ Depression ist erst dann unipolar, wenn Sie nach früheren gehobenen Phasen gefragt haben.
3. Zeitkriterien verwechseln: Depression mindestens zwei Wochen, Manie mindestens eine Woche, Dysthymia und Zyklothymia mindestens zwei Jahre.
4. Suizidalität nicht erfragt: Im mündlichen Teil gehört die Frage nach Suizidgedanken bei jedem Depressionsfall zur Antwort.
5. Organik vergessen: Schilddrüse, Medikamente, Substanzen und Demenz gehören in jede Differentialdiagnose.
6. Kompetenz überschritten: Eine Aussage wie „Ich würde das Antidepressivum reduzieren“ überschreitet Ihre Befugnis.

Fallbeispiel im Stil der mündlichen Prüfung

Eine 48-jährige Frau kommt in Ihre Praxis. Seit etwa fünf Wochen fühle sie sich „wie leer“, sie habe an nichts mehr Freude, komme morgens kaum aus dem Bett und wache trotzdem gegen vier Uhr auf. Sie habe vier Kilo abgenommen, könne sich bei der Arbeit nicht konzentrieren und mache sich Vorwürfe, ihrer Familie zur Last zu fallen. Seit zwei Wochen ist sie krankgeschrieben. Auf Nachfrage erzählt sie, vor drei Jahren habe sie einmal etwa zwei Wochen kaum geschlafen, „vor Energie gesprüht“ und viele Pläne gemacht. Das sei eine tolle Zeit gewesen.

Eine strukturierte Antwort könnte so aussehen:

1. Symptome benennen: gedrückte Stimmung, Freudverlust, Antriebsminderung (alle drei Hauptsymptome); dazu Konzentrationsstörung, Schuldgefühle, Schlafstörung, Appetit- und Gewichtsverlust. Frühmorgendliches Erwachen, Morgentief und Gewichtsverlust sprechen für ein somatisches Syndrom.
2. Zeitkriterium: mehr als zwei Wochen erfüllt.
3. Suizidalität erfragen: Die Aussage, eine Last zu sein, ist ein Warnsignal. Sie fragen direkt nach Suizidgedanken, nach deren Konkretheit und nach der Fähigkeit, sich zu distanzieren.
4. Verlauf klären: Die geschilderte Phase vor drei Jahren klingt nach einer Hypomanie. Sie fragen genauer nach: Dauer, Schlaf, Geldausgaben, Rückmeldungen von Angehörigen. Bestätigt sich das, lautet die Verdachtsdiagnose bipolare affektive Störung, gegenwärtig depressive Episode (F31), nicht F32.
5. Differentialdiagnosen: organische Ursachen (z. B. Schilddrüse), Medikamente, Substanzkonsum, Anpassungsstörung bei aktuellem Auslöser.
6. Vorgehen: ärztliche und psychiatrische Abklärung veranlassen, weil eine medikamentöse Behandlung zu prüfen ist und Antidepressiva bei bipolarer Störung besondere Vorsicht erfordern. Bei akuter Suizidalität sofortige ärztliche Versorgung. Begleitende Gespräche nur in Absprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

Weitere Fälle zum Üben finden Sie in unseren Fallbeispielen für die mündliche HPP-Prüfung, Hinweise zum Ablauf im Beitrag zur mündlichen HPP-Prüfung.

Ausblick: Was ändert sich mit der ICD-11?

Die ICD-11 ist seit dem 1. Januar 2022 bei der WHO in Kraft. In Deutschland ist laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) noch kein Termin für die Einführung festgelegt; bis dahin bleibt die ICD-10-GM die gültige Klassifikation. Für die Überprüfung lernen Sie deshalb weiterhin nach ICD-10. Einige Unterschiede lohnt es sich trotzdem zu kennen: Die ICD-11 unterscheidet ausdrücklich zwischen Bipolar-I-Störung (mit manischen Episoden) und Bipolar-II-Störung (hypomanische und depressive Episoden, keine Manie). Außerdem können psychotische Symptome bei einer Depression schon ab einer mittelgradigen Episode kodiert werden. Einen Überblick gibt unser Beitrag ICD-10 und ICD-11 in der HPP-Prüfung.

Häufige Fragen