F6: Persönlichkeitsstörungen für die HPP-Prüfung

Persönlichkeitsstörungen gehören zu den Kapiteln, bei denen in der HPP-Prüfung viel Detailwissen verlangt wird. Gefragt wird nach den einzelnen Typen und ihren Merkmalen, nach der Abgrenzung zu ähnlichen Krankheitsbildern und zunehmend auch nach den Änderungen in der ICD-11. In diesem Artikel gehen wir die Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 (F60) der Reihe nach durch, ordnen sie in die drei Cluster ein, erklären die Besonderheiten der Borderline-Störung und zeigen, worauf Sie in der Überprüfung achten sollten.

Was ist eine Persönlichkeitsstörung?

Jeder Mensch hat eine eigene Art, wahrzunehmen, zu denken, zu fühlen und mit anderen umzugehen. Von einer Persönlichkeitsstörung spricht man, wenn diese Muster tief verwurzelt, anhaltend und starr sind, also in ganz unterschiedlichen Lebenslagen gleich ablaufen und deutlich von dem abweichen, was in der Gesellschaft üblich ist. Die Störung führt zu Leiden bei der betroffenen Person oder ihrem Umfeld und häufig zu Einschränkungen im Beruf und in Beziehungen. Bei schwächerer Ausprägung spricht man von einer akzentuierten Persönlichkeit.

Drei Merkmale sollten Sie sicher nennen können:

• Beginn in Kindheit oder Jugend: Die Muster zeigen sich früh und halten bis ins Erwachsenenalter an.
• Dauerhaftigkeit: Es handelt sich nicht um eine Phase oder Episode, sondern um einen überdauernden Zustand.
• Ich-Syntonie: Betroffene erleben ihre Art meist als zu sich gehörig, nicht als fremd oder krankhaft. Oft sehen sie das Problem eher bei den anderen. Das unterscheidet Persönlichkeitsstörungen zum Beispiel von einer Zwangsstörung, bei der die Zwangsgedanken als quälend und unsinnig erlebt werden (ich-dyston).

Vor der Diagnose müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden, etwa eine Hirnschädigung. Persönlichkeitsveränderungen, die erst im Erwachsenenalter nach einer Erkrankung oder Verletzung des Gehirns auftreten, gehören in die Gruppe F0, nicht zu F60.

Die drei Cluster

Zur Orientierung werden die Persönlichkeitsstörungen in drei Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung stammt ursprünglich aus dem amerikanischen DSM, wird aber auch in der Ausbildung und in der Prüfung verwendet.

Cluster	Grundmerkmal	Persönlichkeitsstörungen
A	sonderbar, exzentrisch	paranoid, schizoid
B	dramatisch, emotional, launisch	dissozial, emotional instabil (Borderline), histrionisch, narzisstisch
C	ängstlich, furchtsam	anankastisch (zwanghaft), ängstlich-vermeidend, abhängig

Für die Diagnose eines bestimmten Typs müssen laut ARSANIS-Skript jeweils mindestens drei der in der ICD-10 genannten Merkmale vorliegen.

Die Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 im Einzelnen

F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung

Im Mittelpunkt steht ein tiefes Misstrauen. Betroffene reagieren übertrieben empfindlich auf Rückschläge und Zurückweisung, deuten neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindselig, beharren streitsüchtig auf vermeintlichen Rechten, neigen zu Eifersucht und zu Verschwörungserklärungen. Wichtig für die Differentialdiagnose: Es liegt kein Wahn vor. Abzugrenzen sind die wahnhafte Störung und die paranoide Schizophrenie.

F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

Kennzeichnend sind emotionale Kühle, Distanz und wenig Freude an Tätigkeiten. Betroffene haben kaum enge Beziehungen und wünschen sich auch keine, sie bevorzugen einzelgängerische Beschäftigungen. Abzugrenzen sind unter anderem das Asperger-Syndrom, die schizotype Störung und die Schizophrenie. Achtung bei der ähnlichen Bezeichnung: Die schizotype Störung wird in der ICD-10 nicht bei den Persönlichkeitsstörungen geführt, sondern unter F21 bei der Schizophrenie-Gruppe.

F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Hier stehen Rücksichtslosigkeit, Missachtung sozialer Normen und fehlendes Schuldbewusstsein im Vordergrund. Die Frustrationstoleranz ist gering, die Schwelle für aggressives Verhalten niedrig. Beziehungen werden leicht eingegangen, aber nicht dauerhaft gehalten. Aus Bestrafung oder Erfahrung wird kaum gelernt.

F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

Die ICD-10 unterscheidet zwei Formen:

• F60.30 impulsiver Typ: emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle, Ausbrüche von Gewalt oder Drohungen, besonders bei Kritik.
• F60.31 Borderline-Typ: zusätzlich Unsicherheit über das eigene Selbstbild, die eigenen Ziele und Vorlieben, ein chronisches Gefühl innerer Leere, intensive, aber instabile Beziehungen mit häufigen Krisen, große Angst vor dem Verlassenwerden sowie wiederholte Drohungen oder Handlungen der Selbstverletzung.

Die Borderline-Störung ist für die Prüfung besonders wichtig, weil sie mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergeht. Laut S3-Leitlinie Borderline-Persönlichkeitsstörung (2022) sind etwa 2 von 100 Menschen betroffen, die Störung entwickelt sich meist im frühen Jugendalter, und die Diagnose kann bereits ab zwölf Jahren gestellt werden. Als Mittel der Wahl empfiehlt die Leitlinie störungsspezifische Psychotherapie. Gute Wirksamkeitsnachweise gibt es vor allem für die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan und die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), besonders wenn Selbstverletzung oder Suizidalität im Vordergrund stehen. Medikamente werden nicht als primäre Behandlung empfohlen; wenn sie in einer akuten Krise nötig sind, sollen sie danach möglichst bald wieder beendet werden.

Für Ihre Praxis heißt das: Fragen Sie bei Selbstverletzung aktiv nach Suizidgedanken. Wie Sie das Risiko einschätzen, lesen Sie im Beitrag Suizidalität in der HPP-Prüfung, wann eine Einweisung nötig wird, im Beitrag Eigengefährdung, Fremdgefährdung und Einweisung.

F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

Das Wort kommt vom lateinischen „histrio“, Schauspieler. Typisch sind theatralisches Verhalten und übertriebener Gefühlsausdruck, leichte Beeinflussbarkeit (Suggestibilität), oberflächliche und wechselnde Gefühle, ein andauerndes Verlangen, im Mittelpunkt zu stehen, unangemessen verführerisches Auftreten und übermäßige Beschäftigung mit der äußeren Attraktivität.

F60.5 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung

Hier dominieren Perfektionismus, übermäßige Gewissenhaftigkeit, ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen und Plänen, Rigidität und Eigensinn. Vergnügen und Beziehungen treten hinter Leistung zurück. Andere sollen sich den eigenen Gewohnheiten unterordnen.

Eine der häufigsten Prüfungsfragen ist die Abgrenzung zur Zwangsstörung (F42): Bei der anankastischen Persönlichkeitsstörung gibt es keine echten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, und die Eigenschaften werden als zur Person gehörig erlebt. Bei der Zwangsstörung werden die Zwänge als fremd und quälend erlebt, die Betroffenen wehren sich dagegen. Mehr dazu im Beitrag F4: Angst, Zwang und PTBS.

F60.6 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

Betroffene sind dauerhaft angespannt und besorgt, halten sich für sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig und sind stark mit der Sorge vor Kritik und Ablehnung beschäftigt. Sie wünschen sich Nähe und Anerkennung, lassen sich auf Kontakte aber nur ein, wenn sie sicher sind, gemocht zu werden. Die wichtigste Differentialdiagnose ist die soziale Phobie, die oft gleichzeitig vorliegt.

F60.7 Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung

Entscheidungen werden anderen überlassen, eigene Bedürfnisse den Wünschen anderer untergeordnet. Betroffene fühlen sich allein unwohl und hilflos, haben übertriebene Angst, nicht für sich sorgen zu können, und nehmen viel in Kauf, um eine Beziehung zu erhalten.

F60.8 Narzisstische und weitere Persönlichkeitsstörungen

Unter F60.8 fallen andere spezifische Persönlichkeitsstörungen. Prüfungsrelevant ist vor allem die narzisstische Persönlichkeitsstörung (F60.80): Größengefühl, Phantasien von grenzenlosem Erfolg, Macht oder Schönheit, das Gefühl, einmalig zu sein, ein starkes Bedürfnis nach Bewunderung, Ausnutzen anderer, Mangel an Empathie, Neid und Arroganz. Ebenfalls hier eingeordnet ist die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (F60.81).

Diagnostik, Komorbidität und Behandlung

Die Diagnose stützt sich auf ein ausführliches Gespräch und den Verlauf. Weil Betroffene sich selbst oft nicht als gestört erleben, ist die Fremdanamnese wichtig. Ergänzend werden Persönlichkeitsfragebögen eingesetzt, das ARSANIS-Skript nennt unter anderem das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) und das MMPI. Persönlichkeitsstörungen treten häufig zusammen mit anderen Erkrankungen auf, vor allem mit Angststörungen, Depressionen und Suchterkrankungen (siehe F1: Sucht und Abhängigkeit).

Ziel der Behandlung ist in der Regel keine „Heilung“ im Sinne einer anderen Persönlichkeit, sondern ein besserer Umgang mit den eigenen Mustern: tragfähige Beziehungen, mehr Handlungsspielraum, weniger Leiden. Eine stabile therapeutische Beziehung ist dafür die Grundlage, gerade weil Behandlungen häufig früh abgebrochen werden. Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Verfahren kommen zum Einsatz, für die Borderline-Störung gibt es eigene, gut untersuchte Programme.

Was ändert sich mit der ICD-11?

Die ICD-11 geht bei den Persönlichkeitsstörungen einen grundlegend anderen Weg. Statt einzelner Typen gibt es eine Diagnose „Persönlichkeitsstörung“, die nach Schweregrad eingeteilt wird: leichtgradig, mittelgradig oder schwer. Darunter liegen „Persönlichkeitsschwierigkeiten“, die noch keine Diagnose sind. Die Ausprägung wird über fünf Merkmalsbereiche beschrieben: negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Anankasmus. Als einziger Typ bleibt das Borderline-Muster erhalten, damit die dafür entwickelten Behandlungen weiter gezielt eingesetzt werden können. Eine feste Altersgrenze gibt es nicht mehr; die Auffälligkeiten müssen über mindestens zwei Jahre bestehen.

Für die Überprüfung beim Gesundheitsamt ist die ICD-10 weiterhin die Grundlage der meisten Fragen. Die ICD-11-Neuerungen sollten Sie trotzdem kennen. Einen Überblick gibt der Beitrag ICD-10 und ICD-11 in der HPP-Prüfung.

Abgrenzung zu verwandten Diagnosen in F6

Das Kapitel F6 umfasst mehr als die Persönlichkeitsstörungen. Zwei Gruppen werden in der Prüfung häufiger gefragt:

• F62 Andauernde Persönlichkeitsänderung: entsteht bei zuvor unauffälliger Persönlichkeit, etwa nach Extrembelastung wie Folter oder Geiselhaft (F62.0) oder nach einer schweren psychischen Erkrankung (F62.1). Typisch nach Extrembelastung sind eine feindliche oder misstrauische Haltung, sozialer Rückzug und Gefühle von Leere oder Hoffnungslosigkeit. Die Veränderung muss mindestens zwei Jahre bestehen.
• F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle: pathologisches Spielen, pathologische Brandstiftung (Pyromanie), pathologisches Stehlen (Kleptomanie) und Trichotillomanie. Gemeinsam ist eine wachsende Spannung vor der Handlung und Erleichterung währenddessen.

Typische Prüfungsfallen

1. Zwanghafte Persönlichkeit mit Zwangsstörung verwechselt: Die anankastische Persönlichkeitsstörung hat keine echten Zwangsgedanken und -handlungen und ist ich-synton.
2. Paranoide Persönlichkeit mit Wahn verwechselt: Misstrauen ja, Wahn nein.
3. Schizoid und schizotyp vertauscht: Die schizotype Störung steht in der ICD-10 unter F21.
4. Beginn im Erwachsenenalter: Eine Persönlichkeitsstörung beginnt in Kindheit oder Jugend. Neu aufgetretene Veränderungen im Erwachsenenalter sprechen für eine organische Ursache oder F62.
5. Ängstlich-vermeidend und soziale Phobie: sehr ähnlich, oft gemeinsam, aber unterschiedlich eingeordnet (F60.6 und F40.1).
6. Borderline-Behandlung: Mittel der Wahl ist störungsspezifische Psychotherapie, nicht Medikation.
7. ICD-11 falsch dargestellt: Es gibt keine zehn Einzeltypen mehr, sondern Schweregrade, Merkmalsbereiche und das Borderline-Muster.

Zum Üben eignet sich unser HPP-Prüfungssimulator. Wie Persönlichkeitsstörungen in der mündlichen Prüfung als Fall auftauchen, zeigt der Beitrag Fallbeispiele für die mündliche HPP-Prüfung.

Prüfungsvorbereitung bei ARSANIS

Bei ARSANIS ist F6 ein eigener Unterrichtsblock mit Skript, schriftlichen Übungsfragen und Fallbeispielen. Die Ausbildung bereitet auf die Überprüfung beim Gesundheitsamt vor; die Erlaubnis selbst erteilt das Gesundheitsamt nach bestandener Überprüfung. Unterrichtet wird alle 14 Tage, in Präsenz in Wuppertal, Köln und Essen oder als HPP-Ausbildung online im Live-Webinar zu festen Zeiten. Den Einstieg können Sie laufend wählen: Themenblöcke, die vor Ihrem Start liefen, holen Sie nach, sobald sie wieder an der Reihe sind.

Häufige Fragen

Wer die Cluster als Gerüst nutzt, zu jedem Typ drei bis vier Kernmerkmale kennt und die klassischen Abgrenzungen sicher beherrscht, also zwanghaft gegen Zwangsstörung, paranoid gegen Wahn und ängstlich-vermeidend gegen soziale Phobie, ist für F6 in der schriftlichen und mündlichen Überprüfung gut gerüstet.